排水沟自检标是指对排水沟进行自我检查和评估的标准表格。下面是一个大致的排水沟自检标的填写示例，包括了一些常见的检查项目和评分标准。
排水沟自检标
填表日期：____年____月____日
填表人：____________________
一、基本信息
1. 排水沟名称：____________________
2. 所在地点：____________________
3. 管理单位：____________________
二、排水沟基本情况
1. 排水沟长度：____________________
2. 排水沟宽度：____________________
3. 排水沟深度：____________________
4. 排水沟材质：____________________
5. 排水沟覆盖情况：____________________
三、排水沟水质情况
1. 水质颜色：____________________
2. 水质浑浊度：____________________
3. 水质异味：____________________
4. 水质PH值：____________________
5. 水质溶解氧含量：____________________
四、排水沟水流情况
1. 水流速度：____________________
2. 水流方向：____________________
3. 水流量：____________________
4. 水流噪音：____________________
五、排水沟底部情况
1. 底部材质：____________________
2. 底部平整度：____________________
3. 底部积水情况：____________________
4. 底部杂物堆积情况：____________________
六、排水沟壁面情况
1. 壁面材质：____________________
2. 壁面平整度：____________________
3. 壁面结构破损情况：____________________
4. 壁面结构渗漏情况：____________________
七、排水沟覆盖物情况
1. 覆盖物材质：____________________
2. 覆盖物平整度：____________________
3. 覆盖物破损情况：____________________
4. 覆盖物渗漏情况：____________________
八、排水沟周边环境情况
1. 周边建筑物距离：____________________
2. 周边植被情况：____________________
3. 周边垃圾堆积情况：____________________
4. 周边污染源情况：____________________
九、自检评分
根据以上各项检查内容，对排水沟的状况进行评分。评分标准如下：
- 优秀：90-100分
- 良好：80-89分
- 一般：70-79分
- 较差：60-69分
- 差：0-59分
自检评分：____________________
十、自检结论
根据自检评分，对排水沟的状况进行综合评价，并提出改进意见。
自检结论：____________________
改进意见：____________________
十一、自检人签名：____________________
以上是一个排水沟自检标的填写示例，你可以根据实际情况进行修改和补充。注意，排水沟的自检应该定期进行，以确保排水沟的正常运行和维护。